オオツカ熱帯魚注文フォーム

※ご記入漏れのないよう、必ずお確かめください。
※半カナ文字は文字化けしてしまうので使わないで下さい
ご注文の商品名のご記入と数量の選択をして下さい。
　　 商　　　　　品　　　　　名 　　
（１） ｘ 数量
（２） ｘ 数量
（３） ｘ 数量
（４） ｘ 数量
（５） ｘ 数量
（６） ｘ 数量
（７） ｘ 数量

商品の金額＋消費税+送料の合計金額は注文後24時間以内に確認のメールでお知らせします。48時間以上経過しても確認のメールが届かない場合はメールでお知らせ下さい。
特定商取引に関する法律(特商法)による表示
← 特商法による表示を読んで承諾後に左枠にチェックを入れてください

下記の住所などの情報は太字の項目は必須事項の為､必ず正確に記入して下さい。
太字以外の項目に入力されている空白(スペース)の部分は入力しない場合は消してしまうと記入漏れになりますので消さないで下さい。
また、半カナ文字は絶対に使わないで下さい。文字化けしてデータが確認できません。

お名前(漢字) 　例：鈴木 太郎
お名前
(ふりがな)		 　例：すずき たろう
郵便番号 　例：196-0003
住　　所
（都道府県）		 　例　東京都 　配達先の都道府県を
　選択して下さい｡
住　所 　例　昭島市松原町5-23-3
電話番号 　例 042-544-2899
ＦＡＸ 　例 042-544-2899
E-mail
例　shop@otsuka-nettaigyo.com		 　半角英数字でご記入下さい。
E-mail
(確認)
例　shop@otsuka-nettaigyo.com		 　お手数ですが確認の為、
　もう一度入力して下さい。
支払方法 　コレクトは代金に手数料\300が
　加算されます。
領収証の発行 希望する　　 希望しない 　コレクト便の場合はヤマト運輸の領収証
　を利用させて頂いております。
領収証のお名前 　お名前が同じ場合は不要です。
納品書の発行 希望する　　希望しない 　
第１受取希望日 （例　４月１日または４／１） 　時間帯　
第２受取希望日 （例　４月１日または４／１） 　時間帯　
第３受取希望日 （例　４月１日または４／１） 　時間帯　
タイムサービス タイムサービスを利用する 利用できる地域はこちらをご覧下さい。利用には\600〜\1,500の追加料金が掛かります。時間帯指定も翌日１０時の限定となります。
飼育データ 飼育データの提供を希望する 飼育のデータ(エサやPH.硬度など)を無料でお知らせしております。不要のお客様はチェックボックスのチェックを外して下さい。
飼育データ
の提供方法		 発送時にメールでお知らせ
梱包内に同封を希望する		 どちらかお好きな方をお選び下さい。


受取希望日は入金予定日＋２日以降２週間以内にして下さい。お届け先が異なる場合は備考に詳細をご記入下さい。コレクト(代引)の場合は指定できません。

備考

未成年の方からの注文には親の同意が必要です。
親の同意が無い場合は注文を受けられませんのでご注意下さい。
内容確認のページの注文ボタンを押された時点で親の同意があるものとさせて頂きます。